高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表
学校： 院（系）： 专业：
年级： 学生类别（打√）：新生□ 在校生□
学生本人基本情况
| 姓 名
| | 性 别
| | 出生年月
| | 民 族
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身份证号 码
| | 政治
面貌
| | 入学前
户 口
| □城镇 □农村
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家庭人口数
| | 家庭人均
年收入
| | 高中
毕业学校
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孤 残
| □是 □否
| 单 亲
| □是 □否
| 烈士或优抚对象子女
| □是 □否
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家庭通讯信息
| 详细通讯地址
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邮政编码
| | 联系电话
| 座机（含区号）： 手机：
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家庭成员情况
| 姓名
| 年龄
| 与学生
关系
| 工作（学习）单位
| 职业
| 年收入（元）
| 联系电话
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学校审核意见（在校生填）
| 该生系我校在校学生，根据陕西省教育精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
辅导员或班主任签字： 联系电话：
学校盖章：
年 月 日
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县（区）扶贫办
审核意见
| 经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名： 身份证号：
学生姓名： 身份证号：
经办人签字： 经办人办公电话：
负责人签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年 月 日
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注：本表用于普通高校学生申请精准资助。可复印。请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心。